Интернет мрежа за взаимопомощ, информиране и консултиране


он-лайн Форум „Попитай специалиста”

Рефракция

Модератор: bisolnev

Рефракция

Мнениеот bisolnev » Вто Юли 30, 2013 12:30 am

Свали статията в pdf: Изтегляне

Клиника на рефракцията. Клиника на статичната рефракция.
Далекогледство (hypermetropia)

Фокусът на диоптричната система на хиперметропичното око се намира зад ретината т. е. по отношение на своята ос то е едно слабо пречупващо око.
Неговият punctum remotum се намира в свръхбезкрайността (респективно в отрицателното пространство). Хиперметропичното око по силата на своето анатомично устройство не вижда ясно нито надалеч, нито наблизо.
Различаваме 3 степени на хиперметропия: слаба – до два диоптъра, средна от 2 – 5 диоптъра и силна над 5 диоптъра.
Децата и младите хора хиперметропи – за да гледат ясно надалеч използват акомодацията си. В зависимост от степента, до която акомодацията компенсира хиперметропията – различаваме 3 форми:
1. Явна хиперметропия (Hypermetropia manifesta) е тази, която се открива при изследване на рефракцията чрез поставяне на събирателни стъкла пред окото.
2. След поставяне на атропин цилиарния мускул се парализира временно и хиперметропът не може да компенсира с акомодацията.
Чрез скиаскопия или цилиндроскиаскопия се определя тоталната хиперметропия (hypermetropia totalis).
3. Онази част от хиперметропията която се коригира чрез напрежение на акомодацията се нарича скрита (латентна) хиперметропия (hypermetropia latenta). Тя е разликата между тоталната и явна хиперметропия.
Колкото е по-млад хиперметропът, толкова е по-голяма част от неговата хиперметропия е скрита (латентна).
Зрителната острота на хиперметропа зависи от възрастта и степента на хиперметропията.
При млади хора и при хиперметропи от слаба и средна степен - зрителната острота е най-често нормална. С напредването на възрастта по-голямата част от скритата (латентна) хиперметропия става явна – зрителната острота намалява.
Макар че хиперметропът дълго време остава с нормална зрителна острота, той изпитва често затруднение при близка работа. Хиперметропът при четене акомодира един път надалеч и втори път за близо. Затова при близка работа получава умора особено при лошо осветление. При близка работа гледаните обекти стават неясни, сливат се дори се виждат двойни. Хиперметропът усеща болки в очите и челото. Тези прояви на очна умора се наричат акомодативна астенопия (asthenopia acomodativa). Тя е толкова по-изразена, колкото хиперметропията е по-голяма, колкото индивидът е по-възрастен и колкото обектът на гледане е по-близък до очите.
Необходимостта от постоянно акомодиране (постоянно напрежение на акомодацията) причинява при хиперметропите СПАЗЪМ НА АКОМОДАЦИЯТА.
При високите степени на хиперметропия, склерата около роговицата е по-плоска, в областта на екватора е по-изпъкнала, предната камера е по-плитка, зеницата е по-тясна, отколкото при еметропа.
Поради постоянната акомодация - цилиарния мускул при хиперметропа е хипертрофирал. Постоянните импулси за акомодация водят до усилени импулси за конвергенция - в резултат на което се развива често при хиперметропите конвергентно съдружно кривогледство.
Хиперметропите са повече предразположени към глаукома, блефарит, блефароконюнктивит, хордеолум, отколкото еметропите и миопите.
Придобита осева хиперметропия се получава рядко, когато тумори на орбитата или отлепване на ретината притискат окото отзад, но тя не е от значение на фона на основното заболяване.
Рефракционна хиперметропия се получава при афакията вследствие оперативно премахване на лещата, а също и при луксация на лещата.
Коригирането на хиперметропията става с изпъкнали (събирателни) стъкла.
При средните и високи хиперметропии, когато се появява и акомодативна астенопия се коригира явната хиперметропия и част от скритата хиперметропия.
Над 30 годишна възраст се коригира явната хиперметропия и не повече от 1 диоптър се коригира скритата хиперметропия.
След 40 годишна възраст се предписват очила за далеч – коригиращи хиперметропията и очила за близо, за които към диоптрите на хиперметропията се прибавят и диоптри, коригиращи пресбиопията.
При склонност към кривогледство винаги се коригира тоталната хиперметропия, като очилата се предписват за постоянно носене.

Късогледство (myopia)
При миопията фокусът на диоптричната система на окото лежи пред ретината. По отношение на своята ос миопичното око е едно силно пречупващо око.
Punctum remotum се намира на определено разстояние пред окото, толкова по-близо колкото е по-силно късогледството.
Късогледото око пречупва върху ретината си само лъчи с дивергентно направление преди да влязат в окото. Ето защо то вижда ясно само близките обекти, но не може да гледа ясно надалеч. Миопът не може да намали силата на пречупвателния апарат на окото. Единствено може да намали светлинния сноп, попадащ в окото (през зеницата) като присвива клепачите си. Това примижаване е дало името myopia (на гръцки myo = примижавам, opa = око).
Според силата на късогледството миопията се дели на три степени:
А) Слаба миопия – до 3 диоптъра.
Б) средна миопия - от 3 - 6 диоптъра
В) силна миопия – над 6 диоптъра.
Миопията може да бъде:
1. РЕФРАКЦИОННА МИОПИЯ - рядка. Вродено състояние с по-силно пречупващ апарат на окото имаме при кератоконусът.
При повечето случаи силното пречупване на окото се дължи на придобито патологично състояние: при травми, някои от влакната на zonula zinni се разкъсват, лещата се освобождава от тегленето им и изпъква по-силно и пречупвателната способност на лещата се усилва.
2. ОСЕВА МИОПИЯ – тя е най-често срещана. Новородените са хиперметропи. Очната ос нараства заедно с разтежа на организъма. За разлика от хиперметропията, през време на живота миопията нараства. При едни случаи това нарастване спира в определена възраст, но при други пациенти миопията нараства през целият живот и достига високи степени.
Според развитието си късогледството бива 2 вида: училищно и злокачествено.
А) УЧИЛИЩНО КЪСОГЛЕДСТВО – се появява в училищна възраст при деца еметропи. Разтежа му е на моменти – между 13 - 14 години и между 16 - 18 годишна възраст и спира към 20 - 25 годишна възраст. При тази форма на късогледство в очното дъно няма изменения или има само малък миопичен конус.
Б) ЗЛОКАЧЕСТВЕНОТО КЪСОГЛЕДСТВО (myopia gravis) се явява рано. Още в училищна възраст достига високи степени и прогресира често през целия живот, като достига 10 – 20 – 30 - 40 диоптъра. Злокачествената миопия е винаги осева. Нарастването на миопията е свързано с разпъване на задната част на очната ябълка и при нея има изменения в очното дъно.
Зрителната острота при миопията е винаги понижена. Няма строга зависимост между степента на късогледството и понижението на зрителната острота. Валиден е принципът: колкото късогледството е по-силно, толкова зрителната острота е по-слаба. При злокачествената миопия се нарушава необходимия контакт между хориоидеята и ретината и се смущава доствката на хранителни вещества за ретината.
За близко разстояние, в границите на своя punctum remotum миопите виждат добре. Миопи с 3 и малко повече диоптри не изпитват затруднения при близка работа, зависеща от настъпването на пресбиопията.
При висока миопия punctum remotum лежи много наблизо пред окото под 25 - 30 см. Миопът непрекъснато напряга вътрешните прави мускули, осъществяващи конвергенцията. Налице са неприятни болки в очите и челото и тези явления носят името МУСКУЛНА АСТЕНОПИЯ и се дължат на постоянно напрежение на очните мускули. Те създават предпоставки за развитие на дивергентно съдружно късогледство (strabismus concomitans divergens).
Намиращите се в стъкловидното тяло ембрионални останки от съдове, левкоцити, мъртви клетки в миопичното око – поради големия му размер хвърлят върху ретината по-големи сенки. Но може в стъкловидното тяло да се появят деструктивни промени, довеждащи до появата на същински мътнини.
При високите степени на миопия се удължава предно - задната ос на окото, в областта на екватора, то е по-изпъкнало, предната камера е по-дълбока, зеницата е по-широка и окото се уголемява.
В очното дъно се вижда миопичен конус (conus myopicus). Това е една сърповидна зона с бял или жълтеникъв цвят. Дължи се на разтягане на очната ябълка в задния полюс: пигментния епител не достига до края на папилата, хориоидеата атрофира на това место и прозира склерата.
За разлика от това равномерно разгъване на задния отдел на склерата, по – рядко при средни степени на миопия - склерата е разтегната и изпъква само на ограничено пространство – развива се така наречената истинска задна стафилома (staphyloma posticum verum) и е разположена темпорално от папилата. Границите с околните части на очното дъно са рeзки и дъгообразни, дъното е бяло. Широчината на стафиломата достига до 2 папилени диаметъра.
Има случаи с по-тежки степени на миопия, при които в очните дъна се развиват тежки изменения и обратно – високи миопии, при които не се появяват такива изменения.
Измененията в очното дъно при злокачествената миопия са от дегенеративно естество и засягат хориоидеата и ретината.
При високи миопии от разгъването на задния очен сегмент в lamina vitrea и прилягащия към нея пигментен епител се появяват пукнатини, които при офталмоскопия се виждат като бяли и жълти ивици. По-късно в макулената област се появява бяло петно, резултат на хориоидна атрофия, причинена от разтягането на очната ябълка. Това е така наречения МАКУЛЕН ХОРИОИДИТ. Понякога в областта на макулата се вижда черно кръгло петно – петното на Фукс. Дължи се на усилена пролиферация на пигмент. Понякога от разтягането на очната ябълка – съдовете на хориоидеата се пукат, получават се кръвоизливи - особено при напреднала възраст, когато съдовете са склеротично изменени.
Описаните изменения в макулената област са свързани със субективни смущения: получават се метаморфопсии (предметите се виждат с променена форма, изкривени). Атрофията и кръвоизливите, когато засегнат макулената област – довеждат до силно понижение на зрителната острота. Когато се засегне централната ямка е налице положителен централен скотом.
При злокачествената миопия има атрофични бели петна и пигментации в периферните участъци на очното дъно. Те водят до периферно стеснение на зрителното поле.
При злокачествена миопия стъкловидното тяло се разводнява, фибрилите му се разпадат, събират се в големи групи и предизвикват помътняването му. Тези мътнини се виждат като черни точки, паяжини, петна на червения фон на очното дъно.
Етиология – Съществуват различни теории за обяснение на късогледството.
1. Биологична теория на Щайгер – придава изключително значение на наследствеността. Миопията и хиперметропията са несполучливи комбинации между дължината на оста и силата на пречупвателния апарат на окото. Рефракцията е предопределена още при раждането. Миопията и хиперметропията се приемат не като патологични състояния, а като различни вариации на рефракцията. Тази теория отхвърля влиянието на външната среда. Тя обаче не може да обясни злокачествената миопия.
2. Редица автори приемат, че миопията се развива най-вече ПОД ВЛИЯНИЕ НА ВЪНШНИТЕ УСЛОВИЯ ЗА РАБОТА И ПРЕДИ ВСИЧКО РАБОТАТА НА БЛИЗКО РАЗСТОЯНИЕ. Адамюк, Ерисман установяват, че миопията се увеличава главно в УЧИЛИЩНАТА ВЪЗРАСТ. През пубертета организмът е по-малко устойчив на вредните влияния на външната среда.
3. Независимо че не може да се посочи точната причина за удължаването на очната ос, безспорно е доказано вредното влияние на НЯКОИ МОМЕНТИ ОТ ВЪНШНАТА СРЕДА: работа на близко разстояние, работа с дребни предмети отблизо, неправилно положение на главата и тялото при четене (легнало положение, неподходящ чин). Не може да се отрече и известно значение на НАСЛЕДСТВЕНОСТТА. Може да се очаква, че при деца на родители миопи при съответни неблагоприятни условия - може да се развие по-лесно миопията.
Профилактика: Отстраняване на всички фактори на външната среда имащи значение за появата и развитието на миопията. Своевременно откриване и коригиране на късогледството. Разстоянието на което се извършва близката работа трябва да бъде 35 см. Главата и тялото да заемат правилно положение. На всеки 45 минути близка работа да има 10 - 15 мин почивка. Осветлението трябва да бъде достатъчно силно и равномерно.
При преценка на ЕСТЕСТВЕНОТО ОСВЕТЛЕНИЕ се отчита размера на прозореца, светлинния коефициент (отношението на повърхността на прозореца към размера на пода).
По отношение на ИЗКУСТВЕНОТО ОСВЕТЛЕНИЕ също има изисквания: да бъде достатъчно по сила. Общото осветление на стаята да не бъде по-малко от 75 лукса, а местното осветление да не бъде по-малко от 100 лукса. Работната повърхност не трябва да дава отблясъци. Най-подходящо е комбинираното осветление: общото осветление на помещението да бъде подсилено с местно осветление на работната повърхност. Най-подходящи са луминисцентните светлинни източници. Техния спектър се доближава до спектъра на естествената светлина.
Особено важно е късогледството да бъде открито колкото се може по-рано. Късогледите трябва да бъдат активно издирвани. Да не се очаква оплакването на детето че не вижда черната дъска.
С откриването на късогледството трябва своевременно да се изпишат късогледи очила за постоянно носене – наблизо и надалеч. Не бива да се изписват очила само за кино т. е. само за далеч. Нередовното носене на очила, както и неправилната корекция на късогледството, допринасят за прогресирането на късогледството в по-голяма степен, отколкото редовното носене на точно предписадиоптъра. Злокачествената миопия е винаги осева. Нарастването на миопията е свързано с разпъване на задната част на очната ябълка и при нея има изменения в очното дъно.
Зрителната острота при миопията е винаги понижена. Няма строга зависимост между степента на късогледството и понижението на зрителната острота. Валиден е принципът: колкото късогледството е по-силно, толкова зрителната острота е по-слаба. При злокачествената миопия се нарушава необходимия контакт между хориоидеята и ретината и се смущава доствката на хранителни вещества за ретината.
За близко разстояние, в границите на своя punctum remotum миопите виждат добре. Миопи с 3 и малко повече диоптри не изпитват затруднения при близка работа, зависеща от настъпването на пресбиопията.
При висока миопия punctum remotum лежи много наблизо пред окото под 25 - 30 см. Миопът непрекъснато напряга вътрешните прави мускули, осъществяващи конвергенцията. Налице са неприятни болки в очите и челото и тези явления носят името МУСКУЛНА АСТЕНОПИЯ и се дължат на постоянно напрежение на очните мускули. Те създават предпоставки за развитие на дивергентно съдружно късогледство (strabismus concomitans divergens).
Намиращите се в стъкловидното тяло ембрионални останки от съдове, левкоцити, мъртви клетки в миопичното око – поради големия му размер хвърлят върху ретината по-големи сенки. Но може в стъкловидното тяло да се появят деструктивни промени, довеждащи до появата на същински мътнини.
При високите степени на миопия се удължава предно - задната ос на окото, в областта на екватора, то е по-изпъкнало, предната камера е по-дълбока, зеницата е по-широка и окото се уголемява.
В очното дъно се вижда миопичен конус (conus myopicus). Това е една сърповидна зона с бял или жълтеникъв цвят. Дължи се на разтягане на очната ябълка в задния полюс: пигментния епител не достига до края на папилата, хориоидеата атрофира на това место и прозира склерата.
За разлика от това равномерно разгъване на задния отдел на склерата, по – рядко при средни степени на миопия - склерата е разтегната и изпъква само на ограничено пространство – развива се така наречената истинска задна стафилома (staphyloma posticum verum) и е разположена темпорално от папилата. Границите с околните части на очното дъно са рeзки и дъгообразни, дъното е бяло. Широчината на стафиломата достига до 2 папилени диаметъра.
Има случаи с по-тежки степени на миопия, при които в очните дъна се развиват тежки изменения и обратно – високи миопии, при които не се появяват такива изменения.
Измененията в очното дъно при злокачествената миопия са от дегенеративно естество и засягат хориоидеата и ретината.
При високи миопии от разгъването на задния очен сегмент в lamina vitrea и прилягащия към нея пигментен епител се появяват пукнатини, които при офталмоскопия се виждат като бяли и жълти ивици. По-късно в макулената област се появява бяло петно, резултат на хориоидна атрофия, причинена от разтягането на очната ябълка. Това е така наречения МАКУЛЕН ХОРИОИДИТ. Понякога в областта на макулата се вижда черно кръгло петно – петното на Фукс. Дължи се на усилена пролиферация на пигмент. Понякога от разтягането на очната ябълка – съдовете на хориоидеата се пукат, получават се кръвоизливи - особено при напреднала възраст, когато съдовете са склеротично изменени.
Описаните изменения в макулената област са свързани със субективни смущения: получават се метаморфопсии (предметите се виждат с променена форма, изкривени). Атрофията и кръвоизливите, когато засегнат макулената област – довеждат до силно понижение на зрителната острота. Когато се засегне централната ямка е налице положителен централен скотом.
При злокачествената миопия има атрофични бели петна и пигментации в периферните участъци на очното дъно. Те водят до периферно стеснение на зрителното поле.
При злокачествена миопия стъкловидното тяло се разводнява, фибрилите му се разпадат, събират се в големи групи и предизвикват помътняването му. Тези мътнини се виждат като черни точки, паяжини, петна на червения фон на очното дъно.
Етиология – Съществуват различни теории за обяснение на късогледството.
1. Биологична теория на Щайгер – придава изключително значение на наследствеността. Миопията и хиперметропията са несполучливи комбинации между дължината на оста и силата на пречупвателния апарат на окото. Рефракцията е предопределена още при раждането. Миопията и хиперметропията се приемат не като патологични състояния, а като различни вариации на рефракцията. Тази теория отхвърля влиянието на външната среда. Тя обаче не може да обясни злокачествената миопия.
2. Редица автори приемат, че миопията се развива най-вече ПОД ВЛИЯНИЕ НА ВЪНШНИТЕ УСЛОВИЯ ЗА РАБОТА И ПРЕДИ ВСИЧКО РАБОТАТА НА БЛИЗКО РАЗСТОЯНИЕ. Адамюк, Ерисман установяват, че миопията се увеличава главно в УЧИЛИЩНАТА ВЪЗРАСТ. През пубертета организмът е по-малко устойчив на вредните влияния на външната среда.
3. Независимо че не може да се посочи точната причина за удължаването на очната ос, безспорно е доказано вредното влияние на НЯКОИ МОМЕНТИ ОТ ВЪНШНАТА СРЕДА: работа на близко разстояние, работа с дребни предмети отблизо, неправилно положение на главата и тялото при четене (легнало положение, неподходящ чин). Не може да се отрече и известно значение на НАСЛЕДСТВЕНОСТТА. Може да се очаква, че при деца на родители миопи при съответни неблагоприятни условия - може да се развие по-лесно миопията.
Профилактика: Отстраняване на всички фактори на външната среда имащи значение за появата и развитието на миопията. Своевременно откриване и коригиране на късогледството. Разстоянието на което се извършва близката работа трябва да бъде 35 см. Главата и тялото да заемат правилно положение. На всеки 45 минути близка работа да има 10 - 15 мин почивка. Осветлението трябва да бъде достатъчно силно и равномерно.
При преценка на ЕСТЕСТВЕНОТО ОСВЕТЛЕНИЕ се отчита размера на прозореца, светлинния коефициент (отношението на повърхността на прозореца към размера на пода).
По отношение на ИЗКУСТВЕНОТО ОСВЕТЛЕНИЕ също има изисквания: да бъде достатъчно по сила. Общото осветление на стаята да не бъде по-малко от 75 лукса, а местното осветление да не бъде по-малко от 100 лукса. Работната повърхност не трябва да дава отблясъци. Най-подходящо е комбинираното осветление: общото осветление на помещението да бъде подсилено с местно осветление на работната повърхност. Най-подходящи са луминисцентните светлинни източници. Техния спектър се доближава до спектъра на естествената светлина.
Особено важно е късогледството да бъде открито колкото се може по-рано. Късогледите трябва да бъдат активно издирвани. Да не се очаква оплакването на детето че не вижда черната дъска.
С откриването на късогледството трябва своевременно да се изпишат късогледи очила за постоянно носене – наблизо и надалеч. Не бива да се изписват очила само за кино т. е. само за далеч. Нередовното носене на очила, както и неправилната корекция на късогледството, допринасят за прогресирането на късогледството в по-голяма степен, отколкото редовното носене на точно предписани очила.
Лечение: Миопията се коригира с вдлъбнати (разсейващи) стъкла. Корекцията се извършва както за далеч така и за близо, когато миопията е от слаба или от средна степен. Когато очилата се поставят по-късно през живота, пълната корекция не се понася добре за близо, тъй като се нарушава вече установеното съотношение между акомодация и конвергенция. При тези случаи се пристъпва към постепенно усилване на диоптрите, за да се приспособи акомодацията към новосъздадените условия. При възрастни лица може да се дават два чифта очила (за близо и за далеч по отделно) защото такова приспособяване не настъпва.
При злокачествената миопия оптичната корекция не е достатъчна. Прилагат се инжекции с Aloe, екстракт от плацента.
При високи степени на миопия се прилага и оперативно лечение. Операцията на Фукала се състои в екстракция на прозрачната леща при миопия между 16 - 20 диоптъра и под 20 годишна възраст. Прави се резекция на склерата и се скъсява очната ябълка.
В последните години се разви рефрактивната лазерна хирургия. Операциите се осъществяват с ексимерен лазер или с LASIK.
Късогледите трябва да спазват щадящ режим за очите. Очите не трябва да бъдат преуморявани, трябва да се избягва тежка физическа работа и сътресения. Неспазването на тези изисквания може да доведе до отлепване на ретината.
При кръвоизливи в окото – болния се поставя на режим на легло.
Препоръчва се богата на витамини храна, особено богата на съдържание на витамин “А”. Благоприятно влияние оказват леките физкултурни упражнения.

Астигматизъм (astigmatismus)
Астигматизмът представлява аномалия на рефракцията. Той се дължи на това, че различните меридиани на роговицата не са еднакво изпъкнали и следователно имат различна сила на пречупване. Редки са случаите на астигматизъм на лещата.
Нормално вертикалния меридиан на роговицата е по-силно изпъкнал и по-силно пречупващ от хоризонталния с 0,5 – 1 диоптър. Този роговичен астигматизъм е физиологичен и не причинява намаление на зрението.
Астигматизмът може да бъде ПРАВИЛЕН (astigmatismus regularis) и НЕПРАВИЛЕН (astigmatismus irregularis).
Неправилния астигматизъм е обикновено придобит в резултат от промени в роговицата след нейно преболедуване или в резултат от промени в положението на лещата, най-често след травма. Неправилният астигматизъм е много по-рядък от правилния астигматизъм, който е обикновено вродено състояние.
Когато вертикалния меридиан е по-силно пречупващ от хоризонталния – астигматизмът се нарича правилен астигматизъм – астигматизъм по правилото (astigmatismus rectus).
Когато хоризонталния меридиан е по-силно пречупващ от вертикалния – говорим за обратен астигматизъм, или астигматизъм против правилото (astigmatismus inversus).
Може понякога най – силно пречупващия меридиан да бъде кос – тогава говорим за кос астигматизъм (astigmatismus obliquus).
Ако единия от меридианите е еметропичен, а другия меридиан е аметропичен, независимо от какъв вид е аметропията – астигматизъмът се нарича прост (astigmatismus simplex).
Когато и двата главни меридиана са аметропични (миопични или хиперметропични), но в различна степен – говорим за сложен астигматизъм (astigmatismus compositus).
В зависимост от рефракцията на аметропичния меридиан при простия астигматизъм съществуват 2 възможности: прост миопичен астигматизъм (astigmatismus simplex myopicus) и прост хиперметропичен астигматизъм (astigmatismus simplex hypermetropicus). При сложния астигматизъм и двата меридиана могат да бъдат миопични - говорим за сложен миопо - миопичен астигматизъм (astigmatismus compositus myopicus). Ако и двата меридиана са хиперметропични говорим за сложен хиперметропо - хиперметропичен астигматизъм (astigmatismus compositus hypermetropicus).
Както простия така и сложния астигматизъм може да бъде прав, обратен или кос.
Ако единия от меридианите е миопичен, а другия е хиперметропичен говорим за смесен астигматизъм (astigmatismus mixtus).
Субективното определяне на вида на астигматизма става със стенопична цепка. То е несигурно.
Обективното определяне на стигматизма става чрез скиаскопия и с помощта на рефрактометъра.
Астигматиците имат неясно зрение, както при гледане на далеч, така и при гледане наблизо.
Астигматиците се стремят да компенсират неясното си виждане чрез акомодацията си, нагаждайки се към рефракцията ту на единия, ту на другия меридиан. Това довежда до АКОМОДАТИВНА АСТЕНОПИЯ, която при астигматизма е много честа.
Оплакват се от главоболие. Астигматиците държат главата си наклонена (очен тортиколис).
Външно астигматичното око изглежда нормално. При офталмоскопия вертикално и хоризонтално разположените кръвоносни съдове се виждат нееднакво ясно.
При астигматици, които не носят очила често се появяват блефарити, ечимици и хроничен конюнктивит.
ЛЕЧЕНИЕТО на астигматизъма е оптично. Корекцията на правилния астигматиъм става с цилиндрични стъкла.
Простият астигматизъм се коригира с цилиндрично стъкло, оста, на което се поставя перпендикулярно на меридиана, който коригираме.
При сложния и смесения астигматизъм корекцията се прави с комбинация от сферично и цилиндрично стъкло.
При сложния миопичен и хиперметропичен астигматизъм, коригираме със сферично стъкло по-слабо аметропичния меридиан, чрез което се коригира и част от аметропията на по-силно аметропичния меридиан. Разликата между двата меридиана в диоптри представлява фактическия астигматизъм и той се коригира допълнително с цилиндрично стъкло.
При смесения астигматизъм се коригира със сферично стъкло единия меридиан, обикновено хиперметропичния. Поставеното сферично стъкло обаче се отразява и на другия меридиан, който има противоположна рефракция, като сферичното стъкло усилва степента на неговата аметропия. Оста на цилиндричното стъкло се поставя в посоката на първоначално коригирания със сферично стъкло меридиан.
Корекцията на смесеният астигматизъм може да стане и чрез две цилиндрични стъкла, съответствуващи на рефракцията на двата главни меридиана. Тогава всяко цилиндрично стъкло е с толкова диоптъра, колкото са необходими, за да се коригира съответния меридиан. Осите на двата цилиндъра са взаимно перпендикулярни. Знакът за комбинация, изразен с две дъги една върху друга – горната изпъкнала нагоре, долната изпъкнала надолу - означава, че двете предписани стъкла трябва да се комбинират. Фабрично сферичните и цилиндрични стъкла се комбинират в едно стъкло. Коригиращите астигматични стъкла трябва да се носят постоянно – за близо и за далеч. При децата и младите хора с тези стъкла се свиква и зрението се коригира до единица. Възрастните пациенти трудно свикват с астигматичните стъкла.
При неправилен астигматизъм корекцията е трудна и се прави с контактни стъкла.

Анизометропия (анизометропиа)
Анизометропията е състояние, при което има разлика в рефракцията на двете очи. Тази разлика се свежда или до различни степени на една и съща рефракция (по–често) или се свежда до различни по вид рефракции. Пример: едното око е еметропично, а другото аметропично или в двете очи има една и съща аметропия в различни степени или в двете очи има различна по вид аметропия.
Когато разликата в рефракцията на двете очи е малка, тя не се долавя с обикновените методи на изследване. При това образите, получени в двете ретини са почти еднакви и няма пречка за сливането им. За анизометропия се говори тогава, когато разликата в рефракцията на двете очи надминава един диоптър.
Често при анизометропията не съществуват никакви субективни оплаквания.
При разлика в рефракцията по-голяма от 4 диоптъра – върху ретините се получават образи със значителна разлика в големината. Това затруднява сливането им и бинокуларното зрение се нарушава. В такива случаи образът на по-слабо виждащото око може да се потисне, за да не пречи на по-ясния образ от другото око и постепенно в това по-слабо виждащо око може да се развие ambliopia ex anopsia (невиждане вследствие на неупотреба). Това се случва най-често, когато едното око е еметропично, а другото – хиперметропично. При тези случаи амблиопичното око често се отклонява и се получава съдружно кривогледство.
Някои анизометропии представляват предимство: пример – еметропия на едното око и миопия от 3 диоптъра на другото око. С еметропичното око лицето вижда добре надалече, а с миопичното око – чете добре.
При анизометропия, при която едното око е еметропично, а другото око аметропично, корекция се налага само когато аметропичното око е застрашено от амблиопия. Това трябва да стане във възможно най-ранна възраст.
При еднакви, но от различна степен рефракции в двете очи се налага корекция. Но разлики, по-големи от 2 - 2,5 диоптъра не се понасят.
Различна рефракция в едно и също око – това се случва при вродените и придобити измествания на лещата (сублуксация, ектопия).
В такъв случай в онази част от зеницата, където липсва леща ще има хиперметропия, а в другата част на зеницата, в която има леща рефракцията ще бъде еметропична или миопична. Това състояние може да доведе до МОНОКУЛАРНА ДИПЛОПИЯ т. е двойно виждане с едно и също око.

Клиника на динамичната рефракция
Пресбиопия (presbiopia)
Пресбиопията или “старческото зрение” е състояние, което се дължи на физиологичното намаление на обема на акомодацията, вследствие на намаление на еластичността на лещата с напредването на възрастта. С напредването на възрастта и намаляването на обема на акомодацията, най-близката точка на ясно виждане се отдалечава от окото. Когато то се увеличи повече от 33см се появяват субективни смущения за близка работа. Освен от възрастта тяхната поява зависи и от вида на оптичната рефракция и до известна степен и от професията.
Еметропът долавя проявите на пресбиопията към 45 годишна възраст. При по продължителна работа на близо зрението се замъглява, буквите се виждат неясни, появява се глождене и сълзене в очите и се налага преустановяване на работата. Обикновено в началото оплакванията се появяват вечер при изкуствено осветление.
Всъщност при бинокуларното зрение, при което е в сила относителната акомодация – отношеният са по-сложни, тъй като тук се намалява и конвергенцията. Основният момент, който определя настъпването на пресбиопията е съотношението между размера на положителната част на относителната акомодация и цялата относителна акомодация.
Хиперметропът използва част от своята акомодация, за да вижда надалеч. Поради това на 40 год. той притежава по-малък запас от акомодация и проявите на пресбиопия започват при него по-рано, отколкото при еметропа. Миопите, на които punctum remotum се намира близо пред окото, усещат проявите на пресбиопията в по-късна възраст. При миопи от 3 и повече диоптъра въобще не настъпват затруднения при близка работа. Професията има значение до толкова, до колкото нейното упражняване е свързано с гледане на по-близко или по-далечно разстояние.
За да се премахнат затрудненията при близка работа, произтичащи от появата на пресбиопия е нужно да се дадат на пресбиопа очила, които да заместят недостатъчната му акомодация. Това се постига с помощта на събирателни стъкла.
В най-общи линии на еметропа се предписват очила + 1 диоптър на 45 год., на 50 год. +2 диоптъра, на 55 год. +2, 5 диоптъра, на 60 год. +3 диоптъра от 60 - 70 год. +3,5 диоптъра.
Ако професията на пресбиопа изисква работа над 50 см (музиканти, дърводелци) се предписват съответно по-слаби стъкла.
При хиперметропите към диоптрите, коригиращи хиперметропията се прибавят и диоптри за пресбиопия.
При миопи под 3 диоптъра, пресбиопията се проявява по-късно, отколкото при еметропите. От диоптрите, необходими за пресбиопията се изваждат диоптрите за миопията.
При лица, нуждаещи се от различни очила за близо и за далеч, особено при хиперметропи се предписват бифокални стъкла, за да не се налага очилата постоянно да бъдат сменяни.

ЛИТЕРАТУРА
1. Robert Wojciechowski, Dwight Stambolian, Elise Ciner, Grace Ibay, Genomewide Linkage Scans for Ocular Refraction and Meta-analysis of Four Populations in the Myopia Family Study, Invest Ophthalmol Vis Sci. 2009 May; 50(5): 2024–2032.
2. W. Neil Charman, Adnan, David A. Atchison, Gradients of refractive index in the crystalline lens and transient changes in refraction among patients with diabetes
Biomed Opt Express. 2012 December 1; 3(12): 3033–3042
3 Elise Ciner, Robert Wojciechowski, Grace Ibay,.Genomewide Scan of Ocular Refraction in African-American Families Shows Significant Linkage to Chromosome 7p15, Genet Epidemiol. Author manuscript; available in PMC 2011 May 18.
4 Jun-Feng Mao, Shuang-Zhen Liu, Mechanism of the DL-alpha-aminoadipic acid inhibitory effect on form-deprived myopia in guinea pig, Int J Ophthalmol. 2013; 6(1): 19–22.
5. Alicja R. Rudnicka, Christopher G. Owen, Claire M. Nightingale, Ethnic Differences in the Prevalence of Myopia and Ocular Biometry in 10- and 11-Year-Old Children: The Child Heart and Health Study in England (CHASE), Invest Ophthalmol Vis Sci. 2010 December; 51(12): 6270–6276. doi: 10.1167/iovs.10-5528
6. Su-Young Kim, Soon Young Cho, Ji Wook Yang,The Correlation of Differences in the Ocular Component Values with the Degree of Myopic Anisometropia, Korean J Ophthalmol. 2013 February; 27(1): 44–47.

Доц. д-р Красимир Коев д.м.
Медицински Университет София
bisolnev
 
Мнения: 112
Регистриран на: Пет Мар 15, 2013 2:04 pm

Назад към Здравословен живот и зрение

Кой е на линия

Потребители разглеждащи този форум: 0 регистрирани и 1 госта